Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofágico (ERGE). Cómo comprender una enfermedad que puede manifestarse solo por escasos síntomas inocentes y permanecer así por años, o evolucionar hacia un cáncer letal con múltiples pasos intermedios.

Dr. Luis Durand

Jefe Sección Esófago-Estómago - Departamento de Cirugía

Hospital de Clínicas José de San Martín - Universidad de Buenos Aires.

Sección Esófago y Deglución – GEDyT, Instituto de Gastroenterología afiliado a la UBA.

Sección Esófago-Estómago y Deglución - Sanatorio Las Lomas, San Isidro, Buenos Aires.

Introducción:

La enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE) se define por los síntomas o el daño en la mucosa, que produce el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago o estructuras supra-esofágicas (faringe, laringe, vías aéreas, etc). Tiene una alta prevalencia en la población occidental y su incidencia parecería seguir en aumento.

Los pacientes suelen convivir con sus molestias mucho tiempo previo a la consulta, probablemente por acostumbramiento a las mismas. La gravedad de la ERGE habitualmente es jerarquizada solo en base a los síntomas, aunque se debe ser cuidadoso, ya que existe progresión de lesiones por RGE poco sintomático.

El objetivo principal del tratamiento no solo debe controlar la sintomatología, sino que debe también prevenir y curar las complicaciones a nivel epitelial.

La activación de la secuencia metaplasia-displasia-neoplasia (complicación más severa de la enfermedad), ha aumentado dramáticamente en los últimos años. Esto sucede, mientras se dispone de medicación cada vez más efectiva, para el control de la secreción del ácido gástrico y los síntomas que el mismo produce, y cuando se conoce más sobre la fisiopatología que causa la progresión de la enfermedad.

Análisis de la fisiopatología:

HAY UN GRADIENTE DE PRESIÓN ENTRE EL ESTÓMAGO Y EL ESÓFAGO y a la vez EL ESTÓMAGO TIENE UN CONTENIDO POTENCIALMENTE NOCIVO PARA EL ESÓFAGO. Por ello, existe a la altura del cardias una BARRERA que se opone a dicho gradiente.

El gradiente resulta de la presión negativa intra-torácica (- 5 mmHg), por la contracción diafragmática para la inspiración del aire atmosférico (0 mmHg), mientras que el abdomen tiene presión positiva (+ 5 mmHg); dichas presiones se trasladan a la luz esófago-gástrica. El esfínter esofágico inferior tiene una presión estática de alrededor de +15-20 mmHg que se opone a dicha diferencia de presiones.

Este gradiente tiene gran variabilidad, y a ello debe adaptarse la Barrera Antirreflujo. Por un lado, las neumopatías (EPOC, ASMA) pueden negativizar más la presión intra-torácica; y por otro lado también puede aumentar la presión intra-abdominal (distensión, sobrepeso, embarazo, valsalva, etc).

Para que exista Enfermedad por RGE debe cumplirse la siguiente secuencia:

1ro) debe fallar la BARRERA ANTIRREFLUJO, o ser superada por el gradiente.

2do) debe existir un MATERIAL gástrico con capacidad nociva para el esófago y/o estructuras supra-esofágicas.

3ro) el material tiene que SUPERAR LA CAPACIDAD DE DEFENSA del esófago y las estructuras supra-esofágicas que se vean afectadas.

BARRERA ANTIRREFLUJO (BA) está formada por varios componentes:

Esfínter Esofágico Inferior (EEI): no fue reconocido por los anatomistas clásicos. Recién en la década del ´50, los primeros estudios de manometría mostraron una “zona de alta presión” (zap), llamado “esfínter funcional” a nivel cardial. A fines de los ´70, se lo describió como un esfínter anatómico con hipertrofia e hiperplasia de las células musculares lisas y aumento de los plexos nerviosos. Está compuesto por fibras circulares del esófago inferior y fibras oblicuas gástricas, con una disposición asimétrica, y con fijación al abdomen superior y posterior.

El EEI permanece cerrado, igual que el esfínter esofágico superior (EES) y el cuerpo esofágico que tiene un tono muscular de reposo. Al deglutir, y coordinado con la contracción de los constrictores de la faringe, se relaja el EES, el cuerpo del esófago y el EEI en forma simultánea. Cuando el bolo alimenticio atraviesa el EES, este se cierra, e inicia una secuencia de contracción de la musculatura circular del esófago desde proximal hacia distal, que es llamada “onda primaria”, y al tipo de frecuencia propulsiva: “peristalsis”. Cuando el contenido atraviesa el EEI, este se cierra nuevamente. Si todavía queda algún contenido en el cuerpo esofágico, se activará una nueva onda propulsiva desde ese lugar, para completar el vaciamiento, y se la llama “onda secundaria”.

Ocasionalmente, el EEI puede relajarse sin estar precedido por una deglución. Se lo ha vinculado a la distensión del fundus, y son relajaciones más bruscas y prolongadas en el tiempo (reflejo posiblemente mediado por el nervio vago). Constituiría la explicación fisiológica del eructo, se la ha denominado relajación transitoria del EEI (RTEEI), y ha sido muy relacionada a eventos de RGE. Otros han interpretado que la distensión del fundus provocaría un acortamiento progresivo del EEI, hasta vencer el efecto de barrera, generando un fenómeno de “cámara común” entre el estómago y el esófago.

Crura diafragmática (o “lazo de Allison”): constituye el hiato esofágico, y actúa independientemente del resto del diafragma. Una fracción de segundo antes de contraerse la cúpula diafragmática (con aumento de la presión intra-abdominal e intra-gástrica y descenso de la intra-torácica e intra-esofágica), se contrae la crura para apoyar el mecanismo de barrera, actuando conjuntamente con el EEI. El EEI y la crura actúan en forma conjunta en su función de BA, y además se relajan en forma conjunta durante las RTEEI (¿reflejo vagal?).  La contracción de la crura además acentúa el ángulo de His.

Angulo de His: formado entre el segmento inferior del esófago y el fundus gástrico. Al distenderse el fundus, el mismo comprime al esófago distal, y debido a esta angulación, al contenido fúndico le resultará difícil refluir hacia el esófago.

Aclaramiento motor esofágico y aclaramiento químico (saliva): el material refluido debe ser rápidamente devuelto al estómago por la “onda secundaria”. Si no es así, pequeñas cantidades de reflujo pueden permanecer mucho tiempo en el esófago simulando mayores volúmenes (Acalasia, Esclerodermia). A su vez, la deglución de saliva, que tiene un pH alcalino, permite neutralizar el pH ácido refluido (Söjren).

Vaciamiento gástrico: si el estómago permanece ocupado, aumenta la presión intra-gástrica, y por lo tanto se acentúa el gradiente de presión gastro-esofágico.

Poco se conoce sobre el funcionamiento pilórico para impedir el reflujo duodeno-gástrico, que cada día toma mayor importancia en el impacto histológico de la ERGE.

Es importante comprender que la BA no solo está formada por el EEI, sino por un conjunto de componentes dinámicos, que no siempre responden de la misma forma a los cambios de gradiente. A la unidad que forman el EEI, la crura, y el ángulo de His, la denominamos “COMPLEJO ESFINTERIANO” (CE).

HERNIA HIATAL (HH):

Se denomina HH al desplazamiento de la unión esófago-gástrica (UEG), desde el abdomen hacia el tórax, a través del hiato esofágico. Está influenciada por el juego de presiones entre dos cavidades, y puede desplazarse en contra de la gravedad.

Cuando se prodce una HH, el hiato suele estar dilatado, y la crura no ejerce presión en el lugar adecuado (sobre el cuerpo gástrico, y no sobre el EEI). Al perder su fijación posterior, el EEI pierde presión de reposo. Además, al desaparecer el ángulo de His, la forma que adopta la UGE simula un embudo invertido, lo cual favorece el camino del contenido gástrico hacia el esófago. Esta disposición anatómica favorece las RTEEI, aunque muchas veces los pacientes con HH no registran presión en el EEI en el estudio manométrico, por lo cual se puede considerar que presentan una relajación  permanente del EEI.

La consecuencia de la HH, es que se desarma anatómicamente el CE.

Análisis del CONTENIDO GASTRICO y DUODENAL:

El ácido clorhídrico (HCl) es el principal agresor y el más sintomático, pero lamentablemente no el único. Además de contenidos alimentarios, el estómago aporta pepsinógeno que se activa a pepsina a un pH menor a 4. A su vez el contenido duodenal (bilis y jugo pancreático) puede también refluir al estómago y desde allí al esófago (RDGE). La bilis tiene ácidos biliares que se presentan en su forma conjugada o desconjugada según el pH. Las enzimas pancreáticas también pueden hallarse en su forma activa o pro-activa según el pH. El contenido duodenal generaría menos percepción sintomática que el HCl.

Todavía no se conoce con certeza la acción de cada uno de estos componentes, pero cada vez habría mayor evidencia que el ácido promovería las lesiones pépticas, y que su combinación con las sales biliares favorecería los cambios genéticos que dispararían la secuencia metaplasia – displasia – neoplasia (m-d-n).

CAPACIDAD DE DEFENSA del esófago y de las estructuras supra-esofágicas:

Es un concepto dinámico según el estado general del organismo, y no es igual en todos los sitios que pueden ser agredidos (esófago-faringe-laringe-bronquios-boca-oídos). Si bien el estómago está preparado para tolerar su propia secreción, se puede ver afectado por la secreción duodenal refluida. El esófago no cuenta con la capacidad buffer del estómago para controlar un material que asciende a pH muy bajo, y peor aún, si está acompañado de pepsina. Se produce un estado inflamatorio que afecta el epitelio esofágico (células y espacios intercelulares), pudiendo progresar a la mucosa y sub-mucosa, el cual podría verse más complicado aún, si además se agrega contenido duodenal con ácidos biliares y enzimas pancreáticas. Solo existe en el esófago una fina lámina de agua y bicarbonato, y también la protección que otorga la saliva que además colabora en la re-epitelización. Los sectores supra-esofágicos son más sensibles aún a la agresión.

PRESENTACION CLINICA y DIAGNOSTICO:

Existen síntomas “clásicos” como la regurgitación y la pirosis, pero la presentación puede ser muy variada (dolor, disfagia, carraspera, tos, broncoespasmo, etc).

La instalación clínica suele ser progresiva, y los síntomas se presentan generalmente en relación a situaciones cotidianas (ej: comer, acostarse), por lo cual los pacientes se van “acostumbrando” a eventos que se tornan habituales y son asumidos como “normales”, y en ocasiones no se relatan en un interrogatorio apresurado.

Dividimos a los síntomas en síndromes:

a)  propios de reflujo, movimiento de contenido (regurgitación, pirosis, vómitos, eructos, rumiación, ahogos nocturnos),

b)  dolor, inflamación (acidez epigástrica, epigastralgia, dolor retro-esternal),

c)  obstructivos o alteración en el tránsito (disfagia, dolor),

d)  extra-esofágicos (carraspera, disfonía, tos, broncoespasmo, caries, otitis, etc).

Aunque puede haber superposiciones, cada uno de estos “síndromes” podría indicar un comportamiento fisio-patológico diferente.

Los síntomas son una sensación subjetiva, y no son llamados de la misma forma por todos los pacientes. Ej: “dolor al tragar, puede confundirse con dificultad para tragar, con quemazón retro-esternal, con dolor retro-esternal”. Podría interpretarse como ¿dolor retro-esternal?, ¿pirosis?, ¿disfagia?; la interpretación más acertada la da la experiencia.

El esófago no puede ser examinado en un examen físico general, por lo que “todo se juega” en el interrogatorio. Se necesita tiempo y paciencia. El cuadro 1 muestra la frecuencia de presentación de síntomas predominantes en consultorio.

Cuadro 1(Hospital de Clínicas, 2001 - 2004):

(Hospital de Clínicas, 2001 - 2004):

Del interrogatorio inicial, se busca principalmente los siguientes datos:

-     tiempo de evolución y síndromes iniciales; progresión de síntomas en intensidad, frecuencia y agregado de otros síndromes (enfermedad progresiva); respuestas a cambios de hábitos o tratamientos médicos,

-     síntomas de alarma (ej predominio del adelgazamiento, vómitos, disfagia, etc)

METODOS DE ESTUDIO (a quien estudiar y que esperar de cada estudio)

Ante manifestaciones agudas de RGE sin síntomas de alarma, se puede realizar tratamiento sintomático (prueba sintomática) y re-evaluar al paciente según su evolución. Un paciente con manifestaciones crónicas de la enfermedad debe ser estudiado.

¿Qué es lo primero que queremos saber?: por las implicancias que puede tener en el tratamiento, seguimiento y pronóstico, se debe conocer si existe lesión mucosa como 1ra evaluación de la relación agresión / defensa (material refluido/defensa mucosa agredida), y de esa manera realizar una estadificación inicial:

ESTADIFICACION CLÍNICA DE LA ERGE

A - Sintomatología esofágica o extra-esofágica sin lesión mucosa, esofágica o extra-esofágica.

B - Lesión inflamatoria leve (esofágica o extra-esofágica) con o sin síntomas (esofágicos o extra-esofágicos), (grado I, II, III – Clasificación de Savary) ó

C - Lesión inflamatoria severa (esofágica o extra-esofágica) con o sin síntomas (esofágicos o extra-esofágicos), (grado IV – Clasificación de Savary) ó

D - Activación de la secuencia metaplasia-displasia-neoplasia (m-d-n) (esofágica o extra-esofágica), con o sin síntomas (esofágicos o extra-esofágicos),

Pueden existir combinaciones (ej.: inflamación laríngea con mucosa esofágica sana; síntomas extra-esofágicos puros con inflamación solo en la mucosa esofágica; asociación de inflamación con m-d-n; etc). Se clasifica según la situación más avanzada.

Para la estadificación, es necesario realizar una Endoscopía Digestiva Alta (EDA), (en ocasiones se debe agregar también una fibrolaríngoscopía):

La EDA es un estudio operador dependiente, siempre debe informar altura del cambio mucoso, altura de los pliegues gástricos y la altura de la impronta hiatal. Se han propuesto distintas clasificaciones para informar el estado de la mucosa, las más utilizadas son:

  

 Más de un 50% de las EDA por síntomas crónicos de RGE, no presentan lesión mucosa. Han sido  llamados “NERD” (non erosive reflux disease) en la literatura inglesa.

Por lo tanto, luego de la evaluación endoscópica, se dividen 2 grupos:

I)     ERGE sin lesión esofágica o extra-esofágica. (A de nuestra clasificación)

II)   ERGE con lesión esofágica o extra-esofágica. (B – C – D)

El estadio A solo necesita tratamiento sintomático y control. No preocupa una eventual persistencia de RGE, ya que las mucosas agredidas se defienden bien. Es importante el control en el tiempo, para saber si persiste una adecuada defensa mucosa.

En estadíos B – C – D, o en el A sin control de síntomas a pesar del tratamiento, se realizan más estudios que permitan inferir los mecanismos de acción que conducen a las lesiones o los síntomas, para interferir en dicha secuencia.

¿Qué queremos saber?

En los estadios B – C – D, las lesiones ya dan prueba de la existencia de RGE (casos raros de lesiones no debidas a reflujo deberán ser analizados aparte). O el RGE es más abundante y/o agresivo que en el estadio A, o el huésped más sensible, la ecuación final da un paciente con lesión. Se debe investigar las características del RGE y los mecanismos de defensa de dicho paciente, para un tratamiento no solo sintomático, sino que además frene ó altere la ecuación agresión-defensa.

La primera defensa es la BA. Para evaluar su anatomía y funcionamiento, se dispone de Radiología contrastada dinámica y Manometría esofágica. Para evaluar los factores agresores (tipo y características del material), pHmetría de 24 horas, y mejor aún Impedanciometría de 24 horas con pHmetría; Bilitec 2000.

Si bien existen estudios sobre condiciones de defensa y reparación del epitelio esofágico, todavía no se utilizan en la práctica clínica.

Radiología: Tránsito Esófago-gástrico y funcionamiento de la BA

Es un estudio dinámico, operador dependiente. Permite observar las características del tránsito esofágico, los episodios de RGE y el aclaramiento esofágico del material refluido, y las características del vaciamiento gástrico; todos datos importantes para comprender el comportamiento de la ERGE, que es un problema motor dinámico.

Evalúa la BA en forma dinámica, y es el mejor método para diagnosticar una HH y el comportamiento de la misma. Además también es el mejor estudio para inferir la longitud del esófago en relación al diafragma, dato fundamental cuando se evalúa un paciente para cirugía anti-reflujo. Recomendamos realizar el estudio reproduciendo las condiciones en las que el paciente habitualmente presenta RGE (post-ingesta).

Al ser un estudio de pocos minutos para una enfermedad que se comporta diferente día tras día, puede presentar falsos negativos.

Manometría esofágica:

Evalúa las presiones intra-esofágica e intra-gástrica (gradiente) y la presión de la BA en reposo, y la capacidad propulsiva y de aclaramiento del cuerpo esofágico.

Nuevamente, la principal desventaja es que es un estudio estático, de pocos minutos, sobre estructuras dinámicas que deben adaptarse permanentemente a cambios de presión. Si bien se han ensayado estudios manométricos prolongados, todavía no resultan de aplicación clínica.

En los últimos años se ha desarrollado la Manometría de Alta Resolución, que evalúa parámetros similares que la Manometría standard, pero con mayor detalle y precisión.

pHmetría e Impedanciometría:

Estudios complementarios que evalúan el material y sus modalidades de refluir. Se realizan en forma prolongada (usualmente 24 horas), lo que permite un análisis en situaciones más variadas y reales.

Los estudios estandarizados de pHmetría, que dieron los valores normales y patológicos, se realizan con transductores (uno o más) a 5 cm por arriba del EEI medido por manometría, y detecta si el pH esofágico, que usualmente está alrededor de 6-7, cambia a un pH más bajo. En ausencia de ingesta de alimentos (lo cual queda registrado), dicho cambio es debido a reflujo de material gástrico. El paciente registra sus síntomas y se evalúa su asociación con los eventos de reflujo. El software está diseñado para detectar pH ácido menor a 4. Puede presentar falsos negativos al no considerar eventos de reflujo a un pH mayor a 4.

La impedanciometría mide conductividad eléctrica, la cual se ve alterada por el paso de cualquier material a través de dos puntos entre los que se realice la medición. Detecta movimiento de cualquier contenido, a cualquier valor de pH. Ambos métodos pueden combinarse, e informar el pH del material refluido.

El Sistema Bravo (MR) es una cápsula que se fija en la mucosa esofágica por arriba del EEI y que permite la misma medición que el pHmetro pero sin un cable que pasa por la nariz. Permite mediciones más prolongadas, ya que en general queda fijo en la pared del esófago por más de 48 hs.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la ERGE crónica puede tener dos enfoques diferentes:

1)  Control de síntomas - Mejoramiento de calidad de vida.

Comentario: este enfoque acepta la persistencia de reflujo asintomático, lo cual puede lograrse al cambiar las características del material a refluir (disminuyendo o neutralizando la secreción ácida). Si el RGE se produce por un gradiente de presión entre dos cavidades, y las condiciones de falla de barrera persisten, persistirá el RGE aunque se modifique el pH del contenido y su capacidad de generar síntomas. Pero si ese reflujo no produce síntomas ni lesiones no deberá preocuparnos, salvo estar atentos de que en su evolución en el tiempo persista sin producir lesiones y/o síntomas.

2)  Control del RGE – Curación de lesiones y/o Prevención de evolución a estadios más severos.

Comentario: se basa en transformar el material a refluir en uno no agresivo, o en mejorar la barrera antirreflujo y/o el gradiente. Si la relación, material agresor/defensa de la mucosa, da como resultado lesiones progresivas, es necesario control del RGE, independientemente de los síntomas.

Opciones terapéuticas:

A)    medidas higiénico-dietéticas: busca disminuir el gradiente de presión gastro-esofágico y que la BA no pierda presión.

B)     Neutralizantes e inhibidores de la secreción ácida: busca disminuir la agresividad del material gástrico a refluir.

C)    Proquinéticos: busca mejorar el vaciamiento esofágico y gástrico, y aumentar la presión de la BA.

D)    Protectores de la mucosa esofágica: sucralfato.

E)     Cirugía antirreflujo tiene como objetivo frenar el reflujo de cualquier tipo de material (ácido o no). El fundamento es rearmar anatómica y funcionalmente el complejo esfinteriano, es decir la BA.

Se debe elegir una opción de tratamiento según el problema del paciente. Se analizan los escenarios más frecuentes:

1)      Ausencia de lesión mucosa, estadio A: tratamiento sintomático y control.

Se inicia con cambios de hábitos que intentan mejorar el gradiente de presión gastro-esofágico (bajar de peso, evitar la distensión gástrica, mejorar afecciones respiratorias, etc), evitar alimentos y medicamentos que afectan la presión de la BA (alimentos grasos, cafeína, medicación que relaja el músculo liso, etc).

En pacientes con reflujo nocturno, se puede levantar la cabecera de la cama. No suele ser necesario dormir en un plano inclinado (disminución de calidad de vida), en estadios iniciales de la enfermedad, donde el RGE suele ser post-prandial (distensión gástrica y falla transitoria de la BA). Las RTEEI es más difícil que sucedan cuando el paciente está acostado.

El uso de neutralizantes de la secreción ácida y/o protectores de la mucosa, puede controlar los síntomas en una forma económica.

Bicarbonato de sodio: neutraliza la acidez gástrica. Al ser un compuesto muy soluble en agua tiene rápida absorción gástrica, y la carga de álcali y sodio puede ser de riesgo en pacientes con insuficiencia cardíaca o renal.

Combinaciones de Magnesio y Aluminio: neutralizan el acido en forma relativamente balanceada y sostenida, el hidróxido de magnesio actúa en forma rápida y el de aluminio mas lento. Tienen un efecto más prolongado ya que son pobremente absorbidos en el estómago.

Sucralfato (combinación de octosulfato de sucrosa y aluminio): efecto citoprotector al inhibir el daño inducido por el acido y la hidrólisis de las proteínas mucosas mediada por pepsina, que contribuyen a la erosión mucosa y a la ulceración. En un medio acido (administrar antes de las comidas), se transforma en un polímero viscoso, que se adhiere a las células epiteliales y al cráter ulceroso, por al menos 6 horas.

Proquinéticos: su efectividad es inferior a la deseada, y sus efectos secundarios son una importante limitación (ej, los trastornos del ritmo cardíaco asociados al uso de cisaprida). No han demostrado casi efecto sobre la propulsión esofágica, y muy poco sobre la presión del EEI. La acción beneficiosa estaría al mejorar el vaciamiento gástrico. Los efectos sobre el sistema nervioso central de la metoclopramida, hacen preferible el uso de domperidona.

Todos los medicamentos arriba mencionados y sus combinaciones no siempre resultan efectivos o suficientes. La gran revolución del control sintomático del RGE (sobretodo del síndrome de dolor/inflamación expresado como acidez y/o pirosis o dolor) se dio al comienzo de los años ’80, cuando se desarrollaron los primeros inhibidores de la bomba de protones (IBP), que se describirán a continuación.

2)    Lesión mucosa (en esófago o supra-esofágica).

Es necesario curar las lesiones, además del control sintomático.

Más del 50% de estos pacientes presentarán lesiones inflamatorias leves (Savary I – II estadio B). Las lesiones inflamatorias-pépticas tienen gran relación con el reflujo de HCl y pepsina, por ello se obtiene muy buena respuesta al controlar la secreción ácida.

IBP: son los supresores mas potentes de la secreción acida gástrica, al no permitir disponer de la molécula de H+ para la formación de HCl, ya que inhiben la H+,K+-ATPasa (bomba de protones). Actúan sobre la vía final común de la secreción acida,  en lugar de hacerlo sobre  receptores de membrana (histamina, acetilcolina, gastrina), como los antagonistas H2 que también disminuyen la secreción de HCl.

Los IBP se ofrecen como pro-drogas, para ser absorbidas en el intestino delgado. Llevan una cobertura para atravesar el medio ácido gástrico, que las activaría y no permitiría que sean absorbidas. Luego de su absorción a la circulación sistémica, la pro-droga difunde hacia la célula parietal gástrica y se acumula en el interior del canalículo de secreción de acido, donde es activada, e inactiva la H+, K+-ATPasa en forma irreversible. La reanudación de la secreción de ácido solo será posible luego de la síntesis de nuevas bombas de protones, obteniéndose una prolongada supresión de la secreción de acido (24-48 hs) en contraposición a su corta vida media (0.5-2 hs). Debido a que para la activación de la droga es requerido un pH acido en el canalículo de secreción de la célula parietal, y que la comida estimula la secreción de ácido, deben ser administradas antes de las comidas.

La curación de la esofagitis péptica con IBP es mayor al 90%. Este porcentaje puede disminuir en lesiones inflamatorias severas o extra-esofágicas.

3)      Ante lesiones inflamatorias más severas (estadio C), se debe mejorar la calidad de vida (control sintomático) y se deben curar las lesiones, lo cual se logra con los IBP en un buen porcentaje de los casos. En algunas ocasiones, para la curación de las lesiones puede ser necesario el control del reflujo.

La ecuación material agresor/defensa de la mucosa, está resultando desfavorable, y en ocasiones puede no ser suficiente solo controlar la secreción ácida. Se acepta que las lesiones pépticas severas se acompañan de una falla de BA más importante que las lesiones leves, pero la gran eficacia que han demostrado los IBP, permite comenzar el tratamiento con inhibición de la secreción ácida antes de pensar en mejorar la BA, lo cual implica una cirugía.

Cuando se cura la lesión inflamatoria, el paciente vuelve a un estadio A, es decir control de síntomas y de la evolución de la mucosa en el tiempo. Si no curan las lesiones, o si las mismas reaparecen una vez suspendido el tratamiento médico, se debe considerar la opción de arreglar la BA.

4)      Se diferencia el Barrett, donde se activó la secuencia m – d – n (estadio D). No se conoce otra causa de progresión del Barrett, que no sea la persistencia del RGE, independientemente de los síntomas. Por lo tanto se debería frenar el RGE.

Existen casos que pueden salir de esta generalización, y deben ser analizados en forma individual: ej. estadio A que no alivia sus síntomas y requiere dosis altas o asociación de Bloqueantes H2 o IBP (situación cada vez más frecuente); o que quiere abandonar un tratamiento médico crónico y costoso; o estadío B o C que no cura sus lesiones con medicación, o que las mismas recaen luego de ser curadas. Con experiencia se puede optimizar el tratamiento médico, o analizar con el paciente los costos y beneficios de reparar la BA (cirugía).

5)      ¿Cuándo se indica Cirugía antireflujo (CAR)?

La mayoría de los pacientes inician con tratamiento médico, y se reservan otras opciones terapéuticas para casos muy seleccionados que se evaluarán a continuación.

Alrededor del 80-85% de los pacientes están en un estadio A o B y solo requerirán tratamiento sintomático, lo cual se suele lograr muy bien con el tratamiento médico adecuado. En ellos, la CAR solo estaría indicada ante persistencia de una regurgitación difícil de controlar, sobretodo al recostarse, lo cual altera la calidad del descanzo y puede producir ahogos e inclusos aspiraciones. Es raro que no se controle la pirosis con la medicación, lo cual constituye una verdadera falla del tratamiento, en esos casos se debe confirmar con estudios objetivos que la causa de los síntomas es la pirosis, ante esa situación se puede ofrecer CAR al paciente. Otra causa de indicación de CAR es cuando el paciente no puede afrontar la compra de la medicación o cuando quiere analizar una opción para suspender un tratamiento crónico.

Cerca de un 15-20% presentarán una lesión progresiva en el esófago o extraesofágica (más frecuente la laringe), o serán conocidos por primera vez ya con lesiones severas (estenosis, úlceras, Barrett), por lo que, además del alivio sintomático, necesitan control del reflujo en si mismo, ya que aunque logremos controlar sus síntomas con medicación, existe riesgo de progresión de las lesiones (que ya están suficientemente avanzadas) por la persistencia del reflujo menos sintomático o incluso asintomático en algunos casos. El tratamiento que ofrece mejor control del reflujo (de cualquier característica, gástrico y/o duodenal) es la CAR.

Algoritmo de estudio y tratamiento de pacientes con ERGE en la Sección Esófago del Hospital de Clínicas:

 ERGE: Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofágico, INFL: inflamatoria, BA: barrera anti-reflujo; RxCD: radiología  contrastada y dinámica; MANOM: Manometría esofágica; CAR: cirugía anti-reflujo.

Se puede enfocar la indicación quirúrgica con los siguientes objetivos:

Control de síntomas - Mejoramiento de calidad de vida (grupo 1).

Control del RGE – Curación y/o prevención de evolución de la enfermedad hacia formas más severas (grupo 2).

En el grupo 1 se deben analizar los siguientes aspectos:

  1)   La edad de los pacientes que se presentan como candidatos a cirugía puede ser cada vez mayor.  

  2)   El IMC (Indice de Masa Corporal) de los pacientes con ERGE puede ser también cada vez mayor.

  3)   Un grupo de pacientes con ERGE tienen asociación con desórdenes psico-emocionales.

  4)   También es frecuente que a la ERGE se asocien otros trastornos de la motilidad gastrointestinal.

 5)  Presencia de síntomas supra-esofágicos, que en ocasiones resulta difícil demostrar su asociación con la ERGE.

- 1) y 2) Existen reportes de resultados postoperatorios a corto plazo similares con CAR en pacientes de edad avanzada y/u obesos, cuando se los compara con pacientes de menor edad y sin sobrepeso. Pero los ancianos se acompañan de evaluaciones anestesiológicas de mayor riesgo (ASA) (puede esperarse mayores complicaciones quirúrgicas), y además suelen recibir medicación que predispone al RGE (relajantes del músculo liso, AINE, beta bloqueantes, etc). En pacientes obesos, se ha registrado un mayor porcentaje de re-herniación en controles alejados.

- 3) y 4) La asociación de ERGE con otros trastornos motores GI o con alteraciones psico-emocionales es común. Los síntomas pueden superponerse y hacer difícil la adjudicación de la causa de los mismos. Esto puede alterar la evaluación de los resultados de la CAR, ya que pacientes con estudios objetivos normales postoperatorios (radiológicos, endoscópicos, manométricos, pH-impedanciométricos), pueden persistir con sus síntomas o agregar otros nuevos, que no siempre son relativos a RGE.

- 5) Cada vez se deriva un mayor número de pacientes a CAR por síntomas supra-esofágicos, y en muchos de ellos no se encuentran síntomas y/o lesiones clásicos de la ERGE (pirosis, regurgitación, esofagitis). Se debe demostrar con estudios objetivos la asociación de los síntomas con eventos de RGE, antes de indicar CAR.

En el grupo 2, se debe analizar, si detener la agresión (RGE) arreglando la BA, otorga verdaderas chances de interrumpir el proceso fisio-patológico que provocó el avance de la enfermedad. Son necesarios más trabajos de investigación para confirmar esta hipótesis, pero el análisis de los estudios disponibles en la actualidad indican que la CAR exitosa (es decir cuando se detiene el RGE), resultaría la mejor alternativa terapéutica para estos pacientes.

En un análisis bibliográfico, el grupo de la Universidad de Emory (“Laparoscopic Fundoplication for Dysphagia and Peptic Esophageal Stricture”, J Gastrointest Surg 1998) encontró que los pacientes con lesiones severas por ERGE son de mayor edad y responden mejor a CAR que a tratamiento médico y/o dilataciones reiteradas. Similares resultados publicó el equipo de la Clínica Mayo de Florida (“Laparoscopic Antireflux Surgery for the Treatment of Esophageal Strictures Refractory to Medical Therapy”. Klingler JP, Hinder RA, et al, Am J Gastroenterol 1999).

Existe mayor debate aún sobre la utilidad de la CAR en la prevención de la progresión de Barrett a adenocarcinoma. El trabajo comparativo con mayor cantidad de estudios objetivos sobre la persistencia o no de RGE post-tratamiento a largo plazo, es el del grupo del Dr Pascual Parrilla de la Universidad de Murcia en España (“Long-Term Results of a Randomized Prospective Study Comparing Medical and Surgical Treatment of B. Esophagus”. Parrilla P, et al – Ann Surg, 2003). Se dividió a los pacientes con Barrett sin displasia a dos ramas de tratamiento (Grupo 1: tratamiento médico y Grupo 2: CAR). El control sintomático no presentó diferencias significativa entre ambos grupos, pero los estudios objetivos, que incluyeron pHmetría de 24 hs y Bilitec 2000 (mide la presencia de bilirrubina en la luz esofágica, por lo tanto reflujo duodenal), demostraron en forma significativa, un mejor control del reflujo ácido (75% vs 85%), y con mayor diferencia aún del reflujo duodenal (25% vs 85%). Se observó progresión  a displasia y adenocarcinoma en ambos grupos (mayor en la rama de tratamiento médico), pero la conclusión más importante fue que ningún paciente con control objetivo del RGE tuvo progresión, ya que en los pacientes de la rama quirúrgica con avance de la enfermedad, se había demostrado falla del mecanismo antireflujo con estudios objetivos (recurrencia del RGE), mientras que en aquellos con mecanismo valvular funcionante no hubo progresión. Esto también ha sido observado por otros (“Barrett’s Esophagus Can and Does Regress after Antireflux Surgery: A Study of Prevalence and Predictive Features”. Gurski RR, Peters JH, et al J Am Coll Surg 2003;196: 706–713).

Esta información confirma, como ya lo hicieron otros trabajos (“Successful elimination of reflux symptoms does not insure adequate control of acid reflux in patients with Barrett’s esophagus” Castell DO et al. Am J Gastroenterol 1994)(“ Control of intra-oesophageal and intra-gastric pH with proton pump inhibitors in patients with Barrett oesophagus” Gerson LB, Shetler K, Triadafilopoulos G Dig Liver Dis 2005 Sep; 37(9): 651-8), que el control sintomático no asegura el control del RGE en pacientes con esófago de Barrett, y que si persiste el reflujo, la enfermedad puede avanzar, aunque el paciente se encuentre asintomático (con IBP o post CAR fallida); lamentablemente todavía no podemos identificar quienes progresarán, ni en qué período de tiempo. Por lo tanto, estos pacientes necesitarían control, no solo endoscópico para evaluar el estado de la lesión ya producida o su progresión, sino también con estudios funcionales que permitan demostrar, el control o la falla en el control del RGE (Durand L, DDW 2008).

El único factor conocido que influye en la aparición y posterior progresión de la secuencia m – d – n es el RDGE (los trabajos de investigación cada vez le atribuyen mayor impacto al contenido duodenal). Si existe alguna predisposición genética, dato aún no del todo aclarado, no podemos influir en ella con los tratamientos que disponemos actualmente. Por lo tanto, frente a un paciente con esófago de Barrett, se debería discutir (evaluando riesgos y beneficios de cada caso en particular) el tratamiento que le ofrezca las mayores chances de control del RGE.

Se han publicado otros estudios de comparación de tratamiento médico vs quirúrgico (Spechler, Lundell), pero no han sido dirigidos primariamente a Barrett, y se basaron principalmente en control de síntomas, sin o con escazos estudios objetivos que permitan evaluar la efectividad en el control de RGE de los tratamientos empleados (tanto médico como quirúrgico).

En resumen, una vez que conocemos el estado de la mucosa (como resultado de la agresión crónica / defensa del paciente), y el estado de la BA (como pronóstico a largo plazo de como va a seguir refluyendo un paciente), se puede evaluar la indicación de CAR. Finalmente, se debe considerar el estado clínico general del paciente como para cualquier otra cirugía de importancia. Y además, tener en cuanta las afecciones clínicas que tienen un impacto directo en la ERGE y en los resultados postoperatorios, como la asociación con otros trastornos funcionales gastrointestinales o trastornos psico-emocionales, con el sobrepeso, con la edad y la asociación con otras medicaciones que puedan favorecer el RGE, etc.

Resulta muy importante que paciente y cirujano, comprendan y estén de acuerdo en el preoperatorio, sobre la indicación y lo que se espera de la cirugía, ya que la evaluación de los resultados estará de acuerdo a esta expectativa prequirúrgica. A modo de ejemplo, no tolerará igual la distensión aérea, que algunos pacientes tienen en el postoperatorio y que lo refieren como molestia, aunque ya no tengan reflujo, aquel que se operó para mejorar su calidad de vida, que aquel que comprendió que era necesario frenar el reflujo para prevenir la progresión de una lesión metaplásica en la mucosa esofágica.

CONCLUSION:

La ERGE es una enfermedad crónica, con gran variedad de “estadios” como forma de presentación y de evolución. Puede ir desde síntomas banales sin lesiones, hasta la estenosis del esófago o la aparición de un cáncer de muy difícil tratamiento, con todos los estadíos intermedios. Tiene alta prevalencia y cada vez se presentan un mayor número de casos con complicaciones severas (no de tipo inflamatorios, si de activación de la secuencia m-d-n).

Se recomienda a los médicos generalistas manejar los “estadios” iniciales con criterio fisio-patológico que permita optimizar los métodos de estudio y tratamiento, y prevenir la progresión a formas más graves; teniendo muy presente el control en el tiempo, aún cuando haya mejorado la sintomatología. Y finalmente, apoyarse en especialistas para el manejo de los casos más complejos.

Una impresión general, es que en otras enfermedades crónicas como la hipertensión arterial o la diabetes, el “end point” está puesto en el control del evento fisio-patológico que desencadena la enfermedad (es decir la hipertensión, o la hiperglucemia), y secundariamente en el control de los síntomas y sus complicaciones. No parecería que suceda lo mismo en la ERGE, donde el “end point” estaría más en el control de los síntomas y eventualmente el “seguimiento” de las lesiones ya producidas, y no en la objetivación del control del reflujo propiamente dicho. Si bien médicos generales manejan pacientes diabéticos e hipertensos, parecería estar establecido que en las formas más severas de la enfermedad deben ser apoyados por especialistas. Este punto no parece estar muy claro en la ERGE.